Klantnummer debiteur*

Naam adres, woonplaats en gegevens debiteur

Bedrijfsnaam

Ter attentie van

Postadres

Huisnummer

Toevoeging

Postcode (cijfers)

Postcode (letters)

Plaats

Telefoon

IBAN Rekeningnummer

KVK-nummer

Gegevens vordering

Factuurnummer

Factuurbedrag

Factuurdatum

Factuuromschrijving

Betaald bedrag

Betaaldatum

Referentie opdrachtgever

Naam opdrachtgever

Opmerkingen

Bijlage