Dossiernummer* Naam, adres en woonplaats gegevensNaam* Adres Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mailadres* Burgelijke staat OngehuwdGehuwdSamenwonendGescheidenBron van inkomstenUitkering JaNeeRelatienummer Uitkerende instantie UWV/BelastingdienstSociale dienstSociale verzekeringsbankInkomsten uit andere bronnen Netto uitkering Uitkeringsperiode WerkgeverNaam werkgever Adres werkgever Vestigingsplaats Telefoonnummer Netto salaris Salarisperiode Overige inkomstenNaam partner Netto inkomsten partner Inkomstenbron Salaris-/uitkeringsperiode Aantal inwonende kinderen Kinderbijslag per kwartaal Andere inkomstenBeschrijving Bedrag UitgavenHuur en hypotheekGas en elektriciteitWater (PWN)VerzekeringenLevensonderhoudAnders, namelijk:Beschrijving Bedrag Anders, namelijk:Beschrijving Bedrag Aflossingen andere schulden, per maandVoorstelHoofdsomBetalingsvoorstel per maandDatum eerste betalingOpmerkingen Bijvoegen: Kopie uitkerings- of salarisspecificatie, legitimatie, huurovereenkomst, hypotheek afschrift, bank- of giroafschrift met bijschrijving salaris en n.a.w. gegevens.
