Klantnummer debiteur*

Naam adres, woonplaats en gegevens debiteur

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Postadres

Huisnummer

Toevoeging

Postcode (cijfers)

Postcode (letters)

Plaats

Geboortedatum

Telefoon

IBAN Rekeningnummer

Gegevens vordering

Factuurnummer

Factuurbedrag

Factuurdatum

Factuuromschrijving

Betaald bedrag

Betaaldatum

Referentie opdrachtgever

Naam opdrachtgever

Opmerkingen

Bijlage